Contoh Lembar Kuesioner Tentang Diet Rendah Garam

LEMBAR KUISIONER

A.      DATA UMUM

Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang tersedia di bawah ini :

1.    Nama (tulis dengan inisial) :

2.    Umur                                   :

3.    Pendidikan

a.    SD

b.    SMP

c.    SMA

d.    Perguruan Tinggi

4.    Pekerjaan

a.       Tani

b.      Wiraswasta

c.       PNS

d.      Lain-lain

5.    Pendapatan keluarga tiap bulan rata-rata adalah....

a.       < Rp. 790.000

b.      Rp. 790.000 – Rp. 3.500.000

c.       > Rp. 3.500.000

6.    Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang Diet Rendah Garam ?

a.    Ya

b.    Tidak

7.    Kalau ya, darimana anda mendapatkan informasi tentang Diet Rendah Garam ?

a.    Saudara

b.    Tetangga

c.    Tenaga kesehatan

d.    Media masa

B.       DATA KHUSUS

Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang menurut anda paling benar.

1.    Apa yang dimaksud dengan diet rendah garam ?

a.         Pengaturan makanan dan atau minuman pada penderita hipertensi dengan mengatur penggunaan garam dapur pada setiap makanan dan atau minuman yang akan dikonsumsi

b.         Dilarangnya menkonsumsi makanan asin

c.         Tidak tahu

2.      Mengapa diet rendah garam dianjurkan untuk penderita hipertensi?

a.       Karena diet rendah garam dapat membantu menurunkan tekanan darah

b.      Tidak tahu

c.       Untuk meningkatkan tekanan darah

3.      Apa tujuan dari diet rendah garam ?

a.         Membantu menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi

b.         Untuk mengurangi darah

c.         Menurunkan gula darah

4.      Diet rendah garam ditujukan untuk siapa ?

a.       Penderita hipertensi (tekanan darah tinggi)

b.      Penderita asa urat

c.       Orang yang gula darahnya tinggi

5.      Apa saja yang harus diperhatikan Bapak/Ibu dalam menjalani diet rendah garam ?

a.       Mengurangi makan

b.      Mengatur jenis makanan, jumlah makan, dan jadwal makan

c.       Tidak tahu

6.      Bagaimana aturan makan Bapak/ibu dalam menjalani diet rendah garam ?

a.       3 kali makan selingan dan 3 kali makan utama

b.      4 kali makan selingan dan 3 kali makan utama

c.       1 kali makan selingan dan 2 kali makan utama

7.      Makanan apa yang dilarang untuk Bapak/Ibu dalam menjalani diet rendah garam ?

a.       Keju,daging,telur,dan ikan yang diawetkan dengan garam dapur

b.      Tidak tahu

c.       Nasi jagung

8.      Makanan apa yang diperbolehkan untuk Bapak/Ibu dalam menjalani diet rendah garam ?

a.         beras, kentang, singkong, terigu, tapioka, gula, makanan yang diolah dari bahan makanan tanpa garam dapur: biskuit, roti, mie bihun, kue kering

b.         Keju,daging,telur,dan ikan yang diawetkan dengan garam dapur

d.      Tidak tahu

9.      Ada berapa macam diet rendah garam ?

a.       Ada 3 macam

b.      Ada 2 macam

c.       Ada 1 macam

10.  Diet rendah garam 1 diberikan kepada penderita hipertensi.....?

a.         Hipertensi sedang (160-179/100-110mmhg)

b.         Hipertensi ringan (140-160/90-99mmhg)

c.         Hipertensi berat (180/110mmhg)

11.  Dalam pemakaiannya diperbolehkan menggunakan  1/2 sendok teh garam dapur (2gr).Diberikan pada penderita hipertensi ringan (140-160/90-99mmhg), Adalah :

a.       Diet rendah garam 1

b.      Diet rendah garam 2

c.       Diet rendah garam 3

12.  Makanan dibawah ini yang dianjurkan pada penderita hipetensi kecuali......

a.       Buah-buahan

b.      Telor asin

c.       Tempe

d.      Sayuran

13.  Diet sehat yang dianjurkan bagi penderita hipertensi adalah…

a.         Tinggi kalori

b.         Rendah garam

c.         Rendah serat

d.         Tinggi kalsium

14.  Dalam pemakaiannya diperbolehkan menggunakan 1/4 sendok teh garam dapur (1gr).Diberikan pada penderita hipertensi sedang (160-179/100-110mmhg), adalah....

a.         Diet rendah garam 1

b.         Diet rendah garam 2

c.         Diet rendah garam 3

15.  Buah-buahan apa yang dilarang untuk Bapak/Ibu dalam menjalani diet rendah garam ?

a.         semua buah-buahan segar

b.         tidak tahu

c.         buah-buahan yang diawetkan dengan garam